Я часто слышу, как клиенты (и люди в целом) говорят: «Я не хочу обсуждать эту тему, потому что не хочу грустить и впадать в депрессию».
Депрессия действительно сопровождается грустью, поэтому связь депрессии с грустью является обычным явлением. Но это же порождает путаницу между этими двумя состояниями.
Грустить – это не то же самое, что быть в депрессии. Грусть – это естественная реакция на неблагоприятные ситуации. Она возникает, когда люди не получают желаемое или теряют что-то важное. Мы переживаем грусть посредством горевания и отпускания.
Депрессия является более сложным состоянием, которое включает другие определяющие факторы. В дополнение к непрекращающейся грусти и печали, депрессия характеризуется подавленным состоянием, апатией, отсутствием радости (ангедонией) и неспособностью даже ненадолго на чем-то сосредоточиться. Как будто ум занят чем-то другим.
Corpus Hippocraticum («Сборник Гиппократа»), классический труд, опубликованный между 500 и 400 гг. до н.э. и приписываемый Гиппократу, наряду с другими работами, служит основой для развития современной медицины и включает в себя одну из первых попыток описать депрессию с точки зрения медицины. Автор ставит страх выше печали как психотический симптом депрессии, тем самым обозначая, что страх может быть более значимым сигнификатором депрессии, чем грусть (9).
Различные исследователи, изучающие грусть, в том числе Джон Боулби, создатель теории привязанности, пришли к выводу, что грусть часто возникает в качестве реакции на потерю «любимого человека, или знакомых и любимых мест, или социальных ролей» (Bowlby, 1980). Равным образом депрессию можно связать с потерей (в прошлом или в настоящем), а также со страхом, что эта потеря повторится. Боулби описывал депрессию как «реальную потерю или страх потери родительской фигуры, временной или постоянной», и полагал, что подверженность депрессии проистекает из этих ранних подорванных привязанностей и переживаний по поводу ранней потери или покинутости.
Мы переживаем грустные события через печаль и скорбь, чтобы принять и смириться с тем, что мы не можем изменить. Горе, как правило, приходит волнами, в промежутках между которыми у человека есть время для принятия своей потери. В отличие от горя, в состоянии депрессии боль постоянна. В этом смысле депрессию можно противопоставить горю. Как говорит Нэнси Мак-Вильямс, «люди, которые переживают горе нормальным образом, как правило, не впадают в депрессию, даже если они глубоко опечалены в моменте, следующим сразу после утраты или потери» (7).
Но почему эта непрерывная грусть проявляется именно в депрессии, но не в состоянии горевания, которое мы все время от времени испытываем? Ответ может заключаться в подавленном гневе.
Основная роль гнева в депрессии давно известна психоаналитическим исследователям и клиницистам. В своей классической работе «Скорбь и меланхолия» Зигмунд Фрейд, отец-основатель психоанализа — первой разговорной терапии, рассматривал депрессию «как ненависть, обращенную против себя, после потери важного объекта любви» (1). Его близкий соратник Карл Абрахам отмечал склонность к ненависти у пациентов с депрессией, основанную на темпераменте или раннем опыте. Авторы предположили две вещи: 1) что опыт преждевременной утраты усиливает склонность к депрессии, и 2) что депрессия является результатом гнева, обращенного внутрь себя в ответ на потерю.
Меланхолическое состояние, которое исследовал Фрейд, проявлялось в ситуациях, при которых потеря связи с кем-то важным (например, с любимым человеком) таким образом влияла на людей, что они отождествляли себя с утраченным объектом и крепко держали его внутри себя. При этом они не имели возможности ни воссоединиться с объектом, ни расстаться с ним и отогревать потерю. Меланхолическая непрекращающаяся скорбь становилась их постоянным состоянием. Однако, если в печали человек знает, что он потерял, то в депрессивном состоянии потеря часто не осознается до конца, а потому не может быть переработана. Человек фоново ощущает, что он потерял что-то чрезвычайно важное. Потерю связи с этим важным «чем-то» или «кем-то» человек начинает воспринимать как следствие его собственной неадекватности, непривлекательности или ущербности. Он чувствует себя отвергнутым, покинутым и выливает на себя злость в форме чувства стыда, а также вины самокритики за то, что его «недостатки» могли вытеснить это что-то или кого-то из его жизни, и, таким образом, он чувствует себя какими-то «испорченным».
Существует множество исследований, связывающих депрессию с гневом.
Эдит Джейкобсон (1954, 1971, 1975) предположила, что «отсутствие родительского принятия и/или эмоционального понимания может негативно повлиять на самооценку ребенка, привести к агрессии по отношению к родителям и последующему чувству вины. Агрессия по отношению к родителю также может быть обращена на самого себя. Это своеобразная защитная стратегия, призванная уберечь любимых родителей от враждебных действий» (Буш и др.).
Фридман А. С. (1970) обнаружил, что люди с диагнозом «депрессия» имели более высокие показатели по субшкале «Обида» опросника Басса-Дарки, чем люди, не страдающие депрессией. Обида определяется здесь как «вытеснение из сознания опыта враждебного аффекта» (4). Испытуемые сообщали о том, что не склонны выражать открытую вербальную агрессию, и в основном испытывают внутреннее негодование. В качестве подтверждения результатов, Беккер и Лесиак (1977) обнаружили, что у амбулаторных пациентов тяжесть депрессии коррелирует со скрытой враждебностью, включая вину, обиду, раздражительность и подозрительность, но не с открытой враждебностью.
В другом исследовании, проведенном среди коллег Фридмана, депрессивные пациенты использовали такие слова, как «горький», «расстроенный» и «угрюмый», чтобы описать свои чувства, но называли менее открыто враждебно-агрессивные чувства, такие как «бунтарский», «грубый», «жестокий» и «яростный».
В более раннем исследовании Фридмана и др. (10) людей спрашивали, допустимо ли злиться. Госпитализированные пациенты с депрессией отвечали «да» значительно реже, чем контрольная группа без депрессии. Это говорит о трудностях с принятием и выражением гнева или агрессии во время депрессии. Райли и др. (1989) в своем исследовании пришли к выводу, что «результаты […] в целом поддерживают гипотезу о том, что депрессия связана с подавлением гнева. Депрессивная группа сообщила о более высоком уровне подавления гнева, чем нормальная группа или группа ПТСР» (11).
В другом исследовании, проведенном Келнер, Хернандез, Патак (1992), 100 участникам, у которых была диагностирована депрессия, были предложены опросники, включающие 150 вопросов об их состоянии, включая чувство гнева. Во всех четырех группах депрессия являлась следствием сдерживаемого гнева для обоих полов.
Усугубление внутренней враждебности, выражающейся в желании принести боль или наказать себя, сопровождалось усугублением депрессии (Блэкберн и др. 1979; Майо 1978, Фридман 1970).
Другое интересное исследование, проведенное Голдманом и Хаага (1995), выявило связь между гневом и страхом при депрессии. Исследователи сообщили, что, по сравнению с субъектами, не страдающими депрессией, депрессивные субъекты выражают больше гнева по отношению к близким членам семьи, включая своих супругов и детей, чем по отношению к другим людям. Этот вывод кажется правдоподобным, учитывая высокий уровень супружеских конфликтов в парах, в которых есть партнер, страдающий депрессией (Шмалинг и Джакобсон, 1990). При этом страх выразить гнев по отношению к другим людям (не близким) четко коррелировал с подавлением гнева из-за страха последствий.
Аллан и Гилберт 2002 продемонстрировали, что депрессивные индивиды сильнее контролируют и подавляют свой гнев, когда имеют дело с человеком, который имеет более высокий статус. В то время как в сторону менее уважаемых людей они позволяют себе проявлять больше открытой враждебности. (12).
Выводы, сделанные в вышеупомянутом исследовании, были дополнительно подтверждены Броди и др. (1999), которые продемонстрировали, что, по сравнению с контрольной группой, никогда не страдавшей депрессией, выздоровевшие пациенты с депрессией сообщали о подавлении своего гнева из страха ранить других людей. Авторы предположили, что ингибиция гнева может играть причинно-следственную роль в рецидиве депрессии.
Эти результаты связывают как гнев, так и страх его выражения, заставляя депрессивных людей подавлять свой гнев из-за страха. Таким образом, роль подавленного гнева при депрессивных состояниях представляется решающей.
Когда мы подменяем гнев печалью, может возникнуть недопонимание. Кастель (2016) указывает на путаницу связанную с этими понятиями:
«Сам факт того, что мы говорим кому-то: «Ты меня огорчаешь», часто выражает не столько печаль, сколько гнев и обиду. И притом мы можем плакать от душевной боли, когда кричим любимому человеку: «Я так тебя ненавижу». С психологической точки зрения, печаль часто сознательно переживается как внутренняя ярость, которую нельзя показывать публике; По той же аналогии, когда гнев не находит выхода полностью, он обычно превращается в горе и чувство беспомощности. Противопоставление внутренних и внешних чувств часто является выражением аффективных состояний, ограниченных представлениями о приемлемом поведении в обществе. Возбужденные и агрессивные дети на самом деле могут быть печальными, в то время как пассивные или покорные женщины внутренне охвачены яростью» (2).
Многие исследователи, такие как Ариети, Бемпорад и Боулби, связывают депрессию с печалью. Однако в данном случае печаль не перерабатывается корректно, а потому не может завершиться. Подавленный гнев вместе со страхом его выражения и отсутствием знаний или положительного опыта о том, как выражать гнев конструктивно, может играть решающую роль в препятствовании процессу скорби, чтобы в конечном итоге избавиться от печали и симптомов депрессии.
Очевидно, что вывод, вытекающий из вышеупомянутого исследования, заключается в том, что, имея дело с депрессией как на личном, так и на терапевтическом уровне, мы должны учитывать возможность наличия подавленного гнева и вооружать себя и наших клиентов инструментами для того, чтобы обнаружить и выразить его конструктивно. Существует множество техник работы с гневом, в зависимости от терапевтического подхода. Здесь я хотел бы подчеркнуть рекомендацию Нэнси Мак-Вильямс (2011). Она предлагает людям, страдающим депрессией, проходить длительную терапию или терапию без даты окончания, а не заранее установленное количество сеансов. Если у таких людей будет достаточно времени, чтобы распознать свой гнев в терапевтической среде, они смогут справиться с ним. Как утверждает Мак-Вильямс:
«[Депрессивные клиенты] должны знать, что их гнев из-за того, что их бросили, не разрушил [терапевтические] отношения, и что их [эмоциональный] голод не оттолкнул терапевта навсегда… Лечение, которое ограничено определенным количеством сеансов, может обеспечить долгожданное утешение во время болезненного эпизода клинической депрессии, но ограниченный по времени опыт может быть в конечном итоге бессознательно воспринят депрессивным человеком как еще одно доказательство того, что он не может поддерживать привязанности» (7).
Распознавание подавленного гнева в депрессивном состоянии, обучение клиента его конструктивному выражению с помощью терапевтической среды и преодоление страха потерять важные отношения из-за гнева могут быть полезными стратегиями, помогающими облегчить симптомы депрессии.
Литература:
1. Фрейд С. (1917). Скорбь и меланхолия. Стандартное издание полного собрания психологических трудов Зигмунда Фрейда, том XIV (1914-1916).
2. Кастель,.-Х. (2016). Утрата, тяжелая утрата, траур и меланхолия: концептуальный очерк в защиту некоторых психоаналитических взглядов. В печали или депрессии? (стр. 109-119).
3. Пайнули Н., Шаран. и Матту С. К. (2004). Связь гнева и приступов гнева с депрессией. Европейский архив психиатрии и клинической неврологии, 255(4), 215–222.
4. Фридман, А. С. (1970). Факторы враждебности и клиническое улучшение у пациентов с депрессией. Архив общей психиатрии, 23(6), 524.
5. ГОЛДМАН, Л., И ХААГА, Д. А. Ф. (1995). Депрессия, переживание и выражение гнева в супружеских и других отношениях. Журнал нервных и психических заболеваний, 183 (8), 505-509.
6. Буш Ф.Н. (2009). Гнев и депрессия. Успехи в психиатрическом лечении, 15(4):271-278.
7. Мак-Вильямс, Нэнси. (2011). Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе (2-е изд.). ISBN 978-1-60918-494-0.
8. Келлнер Р., Эрнандес Д. и Патхак Д. (1992). Самооценка подавленного гнева, соматизации и депрессии. Психотерапия и психосоматика, 57(3), 102–107.
9. Аццоне, Паоло. Депрессия как психоаналитическая проблема. Издательство Университета Америки, 2012.
10. Фридман А.С., Граник С. Заметка о гневе и агрессии в пожилом возрасте. J Geront 18:283-285, 1963.
11. РАЙЛИ, У. Т., ТРЕЙБЕР, Ф. А., И ВУДС, М. Г. (1989). Гнев и враждебность при депрессии. Журнал нервных и психических заболеваний, 177(11), 668–674.
12. Аллан, С., и Гилберт,. (2002). Гнев и выражение гнева по отношению к восприятию социального ранга, заманчивость в ловушку и депрессивные симптомы. Личность и индивидуальные различия, 32(3), 551–565.
